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前置胎盘伴出血患者的护理

时间:2013-12-17 11:20来源:未知 作者:薛秀梅点击:
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  摘要 目的:加强对前置胎盘患者的护理,以降低孕产妇及新生儿的死亡率。方法:对我院2012年收治的30例前置胎盘伴出血患者的临床资料进行回顾性分析,并给予针对性的护理及严密观察。结果:30例患者中8例采取期待疗法,出院时胎儿监护正常;剖宫产21例,自然分娩1例。新生儿4例母婴同室,18例转儿科治疗,产妇均康复出院,1个月后电话随访新生儿均正常。结论:前置胎盘伴出血患者病情凶险,危及母婴生命安全,通过医护人员紧密配合,加强对前置胎盘伴出血患者的治疗与护理,可以明显降低孕产妇及新生儿的死亡率。

  关键词 前置胎盘;产后出血;护理

  前置胎盘指妊娠28周后,胎盘附着于子宫下端,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,其发病率国内报道为0.24%~1.57%[1],国外报道为0.5%[2]。我院产科2012年收治前置胎盘伴出血患者30例,现将护理经验总结如下。

  1 临床资料

  1.1一般资料选择2012年1~12月,在我院住院治疗的前置胎盘伴出血的产妇30例,年龄22~40岁,平均29.47岁。孕周28~41周。经产妇24例,占80.00%;初产妇6例,占20.00%。有人工流产史18例,占60.00%。瘢痕子宫9例,占30.00%。中央型前置胎盘5例,占17%。胎盘植入7例,占23%。

  1.2结果30例前置胎盘伴出血的患者中有8例采用期待疗法,出院时胎儿监护正常。剖宫产21例,自然分娩1例,新生儿4例母婴同室,18例转儿科治疗,产妇均康复出院。1个月后电话随访新生儿均正常。

  2 护理

  2.1严密观察病情变化患者入院后立即做好各项相关检查,密切监测患者全身症状和体征变化,按时测量体温、脉搏、呼吸、血压;准备好各种抢救物品及药品。注意及时了解患者有无头晕及胎动情况,用称重法准确评估患者出血量。称重法是将产前预备用的敷料或会阴垫称重,然后将被血液浸湿的敷料再次称重,两者的重量差除以1.05(血的比重),即可以得到出血的量。其计算公式如下:血液容积(ml)=血液重量(g)/1.05。为了防止血液蒸发,使用后的敷料、会阴垫或纸类等应放在塑料袋中扎紧 [3],并对出血量进行详细的记录:以大于80 ml为量多,20~80 ml为量中,少于20 ml为量少。严密观察出血的性质、颜色及血液是否凝固,查交叉配血备用,及时发现DIC早期征象。使用胎儿电子监护仪,记录胎儿宫内情况,胎心音和胎动异常时,应汇报医师并积极配合处理。

  2.2期待疗法的护理前置胎盘期待疗法是一种在保证孕产妇安全的前提下,采用一定的治疗措施使胎儿能达到或接近足月,从而降低早产的发生率以及提高胎儿的存活率 [4]。嘱孕妇卧床休息,取左侧卧位或平卧位,每2 h轻轻翻身活动1次,以缓解子宫右旋状态,增加子宫血流量,减少自发性宫缩。吸氧3次/d,每次30 min,以提高胎儿宫内缺氧含量。正确指导产妇自数胎动,每日3次,每次1 h。每日4次胎心监测,注意胎心率的变化。告知孕妇勿抚摸腹部,护士听胎心动作要轻柔,以免刺激子宫诱发宫缩,增加出血机会。禁做肛门检查,原则上不做阴道检查,必要时在输血、输液情况下检查。指导孕妇在床上做脚趾屈伸运动和双下肢伸缩运动,必要时双下肢穿弹力袜 [5],或使用弹力绷带,以防发生下肢静脉血栓。责任护士要及时掌握患者的心理需求,运用专业的护理知识,通俗易懂的语言,给孕妇讲解,必要时可以适当放些优雅、舒缓的音乐,以稳定孕妇情绪。本组8例患者采用期待疗法,占27%。

  2.3阴道出血时的护理前置胎盘阴道出血特点为无痛性、无诱因反复出血。因出血多发生于夜间,夜间迷走神经兴奋诱发宫缩,至子宫下段伸展,胎盘附着处发生错位分离导致出血。所以要加强对患者的夜间巡视,避免患者熟睡中出血,另外还要避免各种刺激,减少出血的机会,如护士听胎心时动作要轻柔。阴道出血发生时间的早晚,反复出血的次数,出血量的多少与前置胎盘的类型有很大的关系。中央型前置胎盘往往初次出血时间早,反复出血次数频繁,量较多,有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态,所以要结合产前超声检查胎盘前置类型,对阴道出血患者及时处理,以减少出血量和提高胎儿成活率。

  2.4终止妊娠的护理剖宫产是中央型前置胎盘的首选方式,边缘型前置胎盘可以选择自然分娩。但是对于前置胎盘的孕妇,无论是保守治疗、自然分娩或被迫引产等都有很大的危险性,如处理不当,将直接危及母儿生命,所以对自然分娩的患者关键是加快分娩,缩短产程,以控制出血。临床上多在产妇宫口开大2 cm时,在宫缩间歇期,行高位人工破膜,让羊水缓慢流出,胎儿先露部下降,压迫胎盘,减少出血,同时加强宫缩促进分娩。若产程进展缓慢,可给予缩宫素加强宫缩。若产程进展不理想,胎儿虽不能成活,也应及时改行剖宫产。本组患者21例行剖宫产,1例自然分娩。

  2.5产后出血和感染的预防及护理由于子宫下段肌肉薄弱,收缩力差,且胎盘种植部位血窦极其丰富,胎盘剥离后,缺乏足够有力的平滑肌肌层收缩,使血窦关闭不全,易引起大出血。因此当胎儿娩出后,立即宫体宫颈注射缩宫素10~20 U,以促进子宫收缩。并按摩子宫,促进胎盘和宫壁发生错位,血窦关闭,减少出血。又因胎盘附着处血管丰富,子宫颈组织脆弱,分娩时易撕裂等,常发生产后出血。因此,分娩时应床旁备监护仪,测血压、脉搏、血氧饱和度等。前置胎盘孕妇反复阴道出血,贫血发生率高,抵抗力低,易发生产褥感染,在分娩时应严格无菌操作,产后常规使用抗生素,预防感染。产后每天用0.2%~0.5%碘伏擦洗外阴2次,每天测体温4次,并给予饮食指导。

  2.6羊水合并DIC的预防及护理人工破膜时,选择在宫缩间歇期,使用小针头,破口位置要高,检查者的手不要过早取出,尽可能缓慢减轻宫腔压力,放尽羊水。人工剥离胎盘时,动作要轻柔,密切注意羊水栓塞的早期表现,如呼吸困难、胸闷、血压下降、阴道有活动性出血,且血液不凝固等。应备好急救药品,早诊治,早发现,早治疗,是抢救成功的关键。

  2.7药物的护理硫酸镁是中枢神经系统抑制剂和钙拮抗剂 [6],在产科中应用甚广,常用于早产、妊娠高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥等治疗,主要有降压、解痉、抑制宫缩、保胎等作用,常持续使用,有易引起不良反应的特点,临床工作中严密观察及护理与硫酸镁的治疗效果有密切关系 [7]。机理是作用于子宫平滑肌细胞,松弛子宫平滑肌,抑制宫缩。扩张血管,改善肾血流,增加尿量,改善胎盘缺氧,提高胎儿存活率。硫酸镁用法:硫酸镁的首次负荷剂量为4~6 g,30 min内静脉滴入,此后以1~2 g/h的速度静脉点滴。宫缩抑制4~6 h后可逐渐减量,宫缩消失后,继续点滴12 h停药。用药时应严密观察宫缩、心率、体温、脉搏、尿量、膝反射等,有条件者监测血镁浓度,血镁有效浓度为1.7~3.0 mmol/L,防止镁中毒。密切监护胎儿宫内生长情况,大于32周妊娠者,可给予地塞米松10 mg肌内注射,1次/d,连用3 d促进胎儿肺成熟。

  2.8心理护理重视孕妇及其家属的心理状态,孕妇及家属可因孕妇突然出现阴道流血而感到恐惧或焦虑,既担心孕妇的健康,也担心胎儿的安危。鼓励孕妇及家属说出心理的焦虑、担心和恐惧,对其不良心理状态表示理解,采取多关心、多巡视、多解释、多陪伴的方式为孕妇提供心理支持。向孕妇和家属解释前置胎盘的相关知识,使孕妇和家属能理解和配合治疗,缓解心理压力,增加患者的信心。

  2.9饮食护理纠正贫血除口服硫酸亚铁、输血等措施外,还应加强饮食营养指导,建议孕妇多食高蛋白质以及含铁丰富的食物,如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。一方面有助于纠正贫血,另一方面还可增加机体抵抗力,同时也促进胎儿发育。

  3 小结

  前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,如果处理不及时,会危及母儿生命 [8]。前置胎盘病因目前尚不明确,可能与子宫内膜病变,胎盘面积过大或受精卵发育迟缓等有关。因此,应加强孕前宣教和孕期管理,及时发现高危因素,避免多产、多次刮宫或引产,减少子宫内膜损伤,降低前置胎盘的发生率。同时对于前置胎盘伴出血的患者一定要及时、积极治疗,并做好针对性的护理工作,从而保障母婴的生命安全。

  参考文献

  [1]乐杰主编。妇产科学[M]。第7版。北京:人民卫生出版社,2008:116.

  [2]Callaghan WM,Kuklina EV,Berg CJ.Trends in postpartum hemorrhage:United States,1994-2006[J]。Am J Obstet Gynecol,2010,202(4):351-356.

  [3]胡娅莉,王志群主编。产后出血防治[M]。北京:人民军医出版社,2009:10-19.

  [4]钟世贞。前置胎盘期待治疗的可行性观察及注意事项探讨 [J]。当代医学,2009,15(33):35-36.

  [5]龚方辉,胡蝶,周容,等。围生期深静脉血栓防治的循证评价[J]。实用妇产科学杂志,2009,25(3):150-151.

  [6]丰有吉,沈铿主编。妇产科学[M]。北京:人民卫生出版社,2005:100.

  [7]郑敏。临床护理观察不到位所致几次医疗事故的分析与思考[J]。中国护理管理,2008,8(2):47-48.

  [8]江苏省卫生厅主编。产科急重症诊疗规范[M]。南京:东南大学出版社,2010:25.

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