欢迎您光临518论文发表网!
网站LOGO

单气囊小肠镜在儿童及青少年不明原因消化道出血中的应用及护理

时间:2013-12-17 11:31来源:未知 作者:陈莺、张毅、瞿春莹点击:
0

  摘要 目的:探讨单气囊小肠镜在儿童及青少年不明原因消化道出血(OGIB)中的应用及护理方法。方法:对2009年6月~2013年1月我院收治的20例OGIB患儿行22例次的单气囊小肠镜检查,并予适当的护理干预。结果:20例患儿均顺利完成检查,其中16例发现阳性病灶,阳性检出率为80%,无1例患儿出现出血、穿孔及麻醉并发症。结论:单气囊小肠镜在儿童和青少年OGIB方面的诊治是安全有效的,充分的术前准备、娴熟的术中医护配合和细致的术后护理是诊治成功的关键。

  关键词 单气囊小肠镜;消化道出血;儿童;青少年;护理

  不明原因消化道出血(OGIB)定义为常规内镜检查(胃镜和结肠镜检查)和X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血[1]。OGIB是临床少见疾病,占消化道出血的5%[2]。OGIB往往是小肠出血造成的,国外报道小肠出血以血管病变多见(70%~80%),病灶小且平时多无症状,难以在X线钡餐及血管造影中发现[3]。随着内镜技术的不断发展,小肠镜已越来越多的运用于临床,但单气囊小肠镜在OGIB诊断,尤其是在儿童和青少年方面的应用及护理,国内外文献均很少报道。2009年6月~2013年1月,我院内镜诊治部对20例OGIB患儿行22例次的单气囊小肠镜(single balloon enteroscopy,SBE)检查,效果满意,现将围手术期护理报道如下。

  1 资料与方法

  1.1临床资料本组患儿20例,男16例,女4例。年龄5~17岁。全部患儿均为不明原因和反复发作的消化道出血,临床表现为黑便15例,暗红色血便5例。病程2~8年,均做过电子胃十二指肠镜、全结肠镜、腹部CT和99mTc扫描检查,肝功能及血液系统检测排除出、凝血异常等。

  1.2方法

  1.2.1使用器械(1)Olympus CV-260内镜主机,Olympus SIF-Q260单气囊小肠镜,Olympus ST-SB1一次性外套管,Olympus OBCU气囊控制装置。(2)X射线系统PHILIPS Easy Diagnosis。(3)Medwork INJ1-A1-07-5-23-230型内镜注射针。(4)ERBR APC 300型氩离子凝固器和RBR ICC 200型高频电发生器及氩气喷头(APC)。(5)内镜用金属止血夹。

  1.2.2进镜方式根据患者症状,小肠、血管造影及胶囊内镜等情况,选择经口或经肛进镜。在通常情况下,经口进镜时内镜可抵达空肠中下段或末端空肠,经肛进镜可上行至回肠中段[4]。

  1.2.3检查步骤将套入外套管的小肠镜进镜至肠道,通过调整角度按钮将镜身前端勾住肠管,沿镜身滑入外套管至内镜前端,然后对外套管气囊注气固定肠管,调整角度按钮将内镜前端放直解除勾拉状态,将内镜和外套管一起缓慢往外拉,再进镜,放气囊后滑入外套管,如此反复进行。为安全操作,建议用X线不断确认外套管先端部的位置,插入以同心圆的方式进行。

  2 结果

  2.1检查途径20例患儿共进行22例次检查,其中3例经口进镜,15例经肛进镜,1例分别经口、肛进镜检查,另有1例在经肛进镜检查后,在术中行小肠切开插镜检查。

  2.2SBE的应用价值20例SBE检查中共16例有阳性发现,病变部位位于空肠3例,位于回肠13例。检查发现病变主要包括黑斑息肉综合征、憩室性病变、溃疡性病变及血管性病变。16例SBE阳性中有4例接受了内镜下治疗,有6例接受手术治疗,另有6例接受药物治疗,经治疗后均未出现再出血现象。20例单气囊小肠镜的阳性检出例数及治疗情况见表2。

  2.3耐受性和安全性所有患儿耐受良好,经口进镜患儿中有3例术后有咽喉部不适,经肛进镜患儿有2例术后感轻微腹痛,均未经处理症状自行缓解;所有患儿无误吸、出血和穿孔等并发症,亦无麻醉并发症或麻醉意外。

  3 护理

  3.1术前准备

  3.1.1心理干预、签署知情同意书患儿入院后由于生活环境的变化、各种检查治疗的干预,易产生焦虑和恐惧心理,为此我们必须关心和体贴患儿,使其对医护人员产生亲近与信任感。向家长详细介绍SBE检查的目的和过程,说明该检查需要在麻醉下进行,而且检查过程所需时间较长,以及可能出现的意外和并发症等,耐心解答家长提出的问题,以取得配合,并在知情同意书上签字。

  3.1.2术前检查和肠道准备(1)术前全面评估患儿的全身状况,检查心电图、肝功能、血常规和出、凝血时间等,如有严重的心律失常或凝血功能异常,需纠正后方能施行手术。(2)经口进镜者术前晚20:00予以复方磷酸钠盐45 ml+750 ml水冲饮,术前禁食、水8 h,术前30 min口服二甲硅油散祛泡剂20 ml;经肛进镜者术前2 d进食无渣半流质,术前1 d进食流质,术前晚20:00起肠道准备,年龄小于6周岁患儿予以复方磷酸钠盐45 ml+750 ml水冲饮,年龄大于6周岁患儿予以复方磷酸钠盐90 ml+1500 ml水冲饮,术前均禁食、水8 h,术前30 min予以复方磷酸钠盐150 ml灌肠。

  3.1.3小肠镜及附件的准备与设备调试(1)小肠镜、外套管及气囊控制装置用无菌蒸馏水约20 ml注入外套管管腔,使得有亲水涂层的外套管插入顺畅,将小肠镜镜身套入外套管,连接外套管与气囊控制装置,检查气囊充气、放气性能及有无漏气等。(2)检查X射线系统、内镜注射针、一次性使用活组织取样钳、ERBR APC 300型氩离子凝固器和RBR ICC 200型高频电发生器装置及氩气喷头(APC)、检查止血夹及装置等。(3)其他。氧气、负压吸引器、心电监护仪、弯盘、注射器、生理盐水、急救车等。所有附件及设备均需处备用状态。

  3.2术中护理

  3.2.1体位和观察患儿取左侧屈膝卧位,给予氧气吸入,建立静脉通路。经口进镜采用气管插管麻醉,经肛进镜采用静脉麻醉,全程给予心电监护,密切观察患儿的生命体征及神志、面色和肤色等,要保持呼吸道通畅,避免呛咳等出现。

  3.2.2术中配合(1)插镜配合。患儿进入麻醉状态后即可插镜,由于小肠镜有2 m长,而且小肠迂曲,单人操作比较困难,因此医护协助配合的双人法更有利于操作。通过外套管气囊反复充气、放气和内镜的钩拉等动作,使内镜缓慢地推进至小肠深部。如遇内镜盘曲、进镜困难时,除了可通过X线透视下拉直内镜和套管,或改变患儿体位,并可以向肠腔内注入温热生理盐水或用手掌按压腹壁等辅助手段来帮助进镜。由于小儿肠腔较成人狭小,肠壁薄,插镜时要特别小心,必须控制好小肠镜推进和外拉的力度,切忌盲目用力。操作中要保证气囊压力在正常范围。(2)观察。经口进镜者,要及时吸引患者口中的分泌物,避免肠液经外套管返流引起窒息和吸入性肺炎;进镜过程中护士与医师共同仔细观察小肠黏膜,查看有无出血点,退镜时再次复查,以免漏诊。(3)标本的收集和送检。小肠镜较一般影像学检查的优势在于可在直视下收集标本进行组织学检查,这对确认疾病的性质十分重要。但小肠镜镜身较长,当其全部插入小肠时,弯曲角度大,活检钳到达活检部位后不易张开,此时要轻轻抖动活检钳,以便操作。收集到的标本放入含福尔马林溶液的标本瓶中送检。如疑为血管性病变,禁做活检。(4)标记。标记病灶为外科手术做指导,或为经口、肛联合检查的患者做标记(在第1次检查内镜抵达离口\肛最远端的小肠黏膜下注射标记物,第2次经肛\口检查发现此标记物即可确认完成全小肠检查)。做标记的方法是:用针筒抽取1%靛胭脂5 ml,接上内镜注射针并排气,将收针状态(针头处于套管内)的注射针递给医师送入小肠镜钳道,当针尖对准标记部位时遵医嘱出针并注射0.5 ml,可注射2~3点。注射结束后需先收针后退出钳道,以免针尖损伤小肠镜钳道。小儿肠壁较薄,注射时出针不宜过长,防止肠壁穿透。(5)SBE下治疗。小肠镜的应用使内镜下对小肠出血性疾病止血治疗得以实现,小肠镜下止血治疗包括APC术、药物注射(组织粘合剂、硬化剂)、金属止血夹夹闭等[3,4]。常用止血夹有Olympus止血夹(包括钛夹释放器和金属钛夹),将安装好金属钛夹的释放器的前端交给医师,插入活检钳道内,当看到病灶时,右手缓慢向前推动滑杆,直至金属钛夹白色的连接部出现,然后缓慢向后收滑杆,使夹子张到最大角度。必要时左手可转动手柄的活动部位将夹子的方向调到最佳位置,医师将夹子对准并按压病灶后,护士向后收紧滑杆使夹子关闭。另外Boston带有推送器的一次性使用止血夹,其优点是装置和止血夹一体化,无需安装,其止血夹可反复张开和闭合多次,向前推动或向后适当收紧滑杆可张开或临时闭合金属夹,以利准确定位。

  3.3术后护理

  3.3.1病情观察小肠镜诊治的并发症较为少见,其中主要是小肠黏膜损伤、穿孔和急性胰腺炎等,对此术后要加强观察,一旦发生并发症,及时处理。(1)观察患儿神志、血压、心率、呼吸和血氧饱和度。如有血压、心率异常,要注意是否有活动性出血。(2)观察患儿术后有无烦躁不安、哭闹等现象,如有腹痛应观察腹痛的部位、性质、程度和持续时间。(3)观察有无呕吐及大便的次数、量、性质及伴随的症状。如有呕血、便血等并发症应立即与主管医师联系,落实必要的治疗措施。

  3.3.2休息与饮食为患儿创造舒适、安静的休息环境,麻醉未醒前应使用床栏,去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,并给予低流量氧气吸入,经口进镜者待患儿清醒后方能将口垫取出。待患儿吞咽反射完全恢复,饮水无呛咳方可进食。经口进镜者,由于内镜在咽喉部反复进退,可能会有擦伤,所以宜进温凉的半流质[5]。小肠镜下治疗的患儿则要合理安排饮食:(1)术后第1天禁食。(2)术后第2天如无异常,可进半流质或少渣饮食。(3)限制豆制品、乳制品等产气食物1周,如牛奶、豆乳粉、豆浆等。(4)恢复期患儿可进食清淡易于消化的饮食,少量多餐,避免粗糙、过硬及高纤维素的食物,如韭菜、芹菜等,不食生冷凉拌菜。

  3.3.3排便指导小肠镜下治疗的患儿要保持大便通畅,可给予缓泻剂,使大便稀软,以防大便干结摩擦创面,使结痂过早脱落而导致出血。术后大便如带有血丝或鲜血,应警惕手术部位人工溃疡的可能。有报道人工溃疡可以引起迟发性肠穿孔,应引起重视并积极处理[6]。要告诉患儿及家长,小肠镜检查后可能会有不同程度的腹胀,适当的行走可促进排气。如腹胀明显或出现腹痛,需告知医师或护士。

  4 小结

  小肠疾病的诊断一直是临床实践中的一个难点,SBE的应用,使OGIB的诊治水平有了很大提高。SBE具有直视、图像清晰、操作可控性好、能对病灶采取活检及进行相关治疗等优点,SBE临床应用可行性强,阳性检出率和治疗有效率高。是一项较为安全、有效地小肠诊治手段。SBE在儿童及青少年中的运用操作难度较大、耗时较长,诊治过程中娴熟的医护配合,以及科学的、有效的术前准备、术中配合和术后护理,是保证其安全顺利进行的关键所在。

  参考文献

  [1]Raju GS,Gerson L,Das A,et al. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding[J]。 Gastroenterology,2007,133(5):1694-1696.

  [2]Cellier C.Obscure gastrointestinal bleeding:role of videocapsule and double-balloon enteroscopy[J]。Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008,22(2):329-340.

  [3]姚礼庆,徐美东主编。实用消化内镜手术学[M]武汉:华中科技大学出版社,2013:3.

  [4]徐雷鸣主编。小儿消化内镜学[M]上海:科学技术文献出版社,2010:10.

  [5]王萍,姚礼庆主编。现代内镜护理学[M]上海:复旦大学出版社,2009:4.

  [6]许敬,李春娣,张荣,等。内镜金属夹治疗小儿结肠息肉的护理[J]。中华护理杂志,2006,41(1):46-47.

版权声明
(责任编辑:论文发表老师)

qq咨询
论文投稿咨询
发表论文咨询
QQ客服