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同种异体骨结合白体髂骨治疗下肢骨纤维结构不良的观察与护理

时间:2013-12-17 11:36来源:未知 作者:王素霞点击:
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  摘要 总结了18例同种异体骨结合自体髂骨治疗下肢骨纤维结构不良患者的护理经验。术前完善检查,术后监测生命体征,做好疼痛护理,密切进行植骨块移位、植骨后排斥反应及感染等并发症的观察和预防。住院期间患者均无感染、脱位发生,其中2例术后第3~5天出现了植骨后轻度免疫排斥反应,通过药物治疗和护理均痊愈出院。

  关键词 骨纤维结构不良;同种异体骨;自体髂骨;护理

  骨纤维结构不良(fibrous dysplasia,FD)是一种以纤维、骨组织类肿瘤样增生为特点的非遗传性疾患,又称为骨纤维异样增殖症。我国的发病率为10%~30%,占骨肿瘤样病损的首位,其中以胫骨、股骨、颌骨较多见[1]。骨移植是其治疗的有效方法。自体髂骨移植具有骨生成能力强、愈合快的特点,但来源有限,取用过多给患者带来诸多并发症[2]。同种异体骨不具有自身成骨能力,其愈合主要靠骨传导作用和骨诱导作用[3]。为了减少髂骨取骨过多的并发症及同种异体骨移植的缺点,使两者优势互补,我院2008年10月~2012年12月采取同种异体骨结合自体髂骨移植治疗下肢骨纤维结构不良患者18例,取得了满意的疗效,现报道如下。

  1 临床资料

  本组患者18例,男6例,女12例。年龄7~30岁,平均18.4岁。左侧10例,右侧8例。单发位于胫骨7例,累及对侧胫骨2例。单纯骨性隆起4例,伴病理性骨折2例。同种异体骨应用量2~3包,平均2.1包。均采用同种异体骨结合自体髂骨移植治疗。

  2 转归

  本组2例患者术后第3~5天出现了植骨后轻度免疫排斥反应,继续通过药物治疗和护理均痊愈出院,住院13~26 d,平均18.4 d。所有患者在术后定期复查患肢X线片未出现骨质溶解,4~10个月可见大量新生骨痂长入病变骨段,平均愈合时间为6个月,全部病灶刮除均未复发。

  3 护理

  3.1术前护理骨纤维结构不良患者大多年龄小,处于青少年发育阶段,心理易受疾病影响,存在不同程度的焦虑和自卑,表现为敏感、内向、不愿与陌生人交流。护士应与患者微笑沟通,及时解答患者的疑惑。由于易发生病理性骨折[4],入院后即予安全宣教,以卧床休息为主,勿磕碰及摔倒。

  3.2术后护理

  3.2.1生命体征的监测术后每15~30 min观察患者的生命体征、意识、面色、血氧饱和度1次,及时发现早期休克症状。骨纤维结构不良患者年龄小,手术创伤大,出血多,易发生血容量不足所致的并发症。本组患者术中平均出血量600 ml,其中4例患者术后精神状况差,血压下降不明显,心率明显高于术前,达到120~130次/min,且有上升趋势,通知主管医师,急查血常规发现血红蛋白明显偏低,予输入浓缩红细胞及胶体溶液后心率逐渐平稳,精神明显好转。有1例术中出血量800 ml,经补充4 U红细胞悬液,术后2.5 h血压86/43 mmHg,心率110~120次/min,患者略感头晕、心悸,开通两条静脉补液通路,一路加快输入乳酸钠林格氏液及聚明胶肽,另一路迅速补充红细胞,30 min后患者血压上升,低血容量得到缓解。

  3.2.2疼痛的管理疼痛不仅给患者躯体带来不适,还直接影响患者的精神、心理、体质等方面,已被作为“第五生命体征”来评估与处理[5]。术后护士要准确评估疼痛,首先要判断血管损伤或敷料包扎过紧引起的缺血性疼痛:患肢迅速出现进行性加重的疼痛,并伴有肢体肿胀、苍白、发绀、麻木,被动牵拉指端时可引起剧烈疼痛,皮肤温度下降,脉搏减弱或消失,护士应立即通知医师,及时解决导致缺血的原因。对于创伤刺激引起的疼痛,安置患肢高于心脏水平位制动,这种体位有利于静脉淋巴回流,使肿胀消退,患者感到舒适,减轻疼痛。术后48 h内可根据患者反应给予药物止痛,包括口服、肌内注射、静脉以及椎管内注射镇痛药[6]。

  3.2.3术后并发症的预防

  3.2.3.1植骨块移位严格掌握下地时间,应根据X线片检查情况,植骨部位固定良好,在医护人员的指导下下地活动,但避免患肢负重,减轻植骨处的应力集中,防止螺钉松动,给植骨块充分的愈合时间。

  3.2.3.2植骨后排斥反应同种异体骨移植在术后2周内可以激发免疫反应[7],临床主要表现为局部肿胀、疼痛、渗出,有时伴有发热。免疫抑制剂可降低同种异体骨移植后的排斥反应,其中皮质类固醇激素具有抗炎、 抗免疫、 药理特性好及价格低廉等优点,抗排斥反应治疗在术后当日开始应用地塞米松针剂静脉滴注,开始剂量为每次10 mg,一日2次,逐渐减量,5~7 d后停止使用。其中2例患者在停用激素后再次出现发热等免疫反应症状,经相关检查排除感染等其他原因后,在停用激素3~5 d,再次小剂量(每次5 mg,每日1次)使用3~5 d后,症状消失。

  3.2.3.3植骨处感染一般术后常规使用抗生素3~5 d。本组患者术前30 min静脉输入抗生素,术中手术时间超过4 h或出血量超过800 ml时再追加一次抗生素。出现排斥反应时,创面渗液较多,呈淡红色、淡黄色或无色,实验室培养显示无菌生长,但可以为细菌的滋生和感染提供条件,如果不早期处理,往往会引起感染,因此要密切观察切口渗血、渗液情况,及时更换敷料,保持切口清洁干燥。通过实验室检查白细胞计数、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白及血沉排除感染。密切观察体温变化、切口分泌物的颜色、局部组织肿胀情况,及时追加抗生素、激素治疗。

  3.2.3.4取髂骨处血肿髂骨为松质骨髓,腔内有相当多的静脉窦,术后出血、渗血较多,会造成局部积血,血肿形成,出血多时可引起血压下降,甚至休克。术后切口加压包扎,术后24 h盐袋压迫止血。

  3.2.4术后活动指导术后患肢的活动和功能锻炼是保证手术效果及患者康复的关键,活动不当可致患肢再次骨折。术后当天遵医嘱制动患肢;术后1~2 d指导患者进行足趾及踝关节的主动运动,以患肢不疼痛或稍感疼痛为原则;术后5~7 d进行髋、膝关节的被动运动,如患肢疼痛明显则停止;术后2周左右可下床扶拐活动,避免患肢负重1.5~3个月,待术后2个月复查后有骨痂经过截骨线时可循序渐进地行负重活动。

  参考文献

  [1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编。实用骨科学[M]。北京:人民军医出版社,2008:1480-1481.

  [2]邸军,张奉琪,冯文岭,等。髂骨移植并发症的相关研究[J]。中国矫形外科杂志,2006,14(10):751-753.

  [3]徐军,许超蕊,刘佰弘,等。各种植骨材料治疗骨缺损的优缺点比较[J]。中国组织工程研究与临床康复,2008,12(45):8997-9000.

  [4]潘肃,高中礼。骨纤维结构不良的研究进展[J]。国外医学·骨科学分册,2004,25(3):161-163.

  [5]李武平主编。外科护理[M]。北京:人民卫生出版社,2003:7.

  [6]关辉,杨路,常志杰,等。骨科病人疼痛的原因及护理干预[J]。黑龙江医学,2010,34(1):68-69.

  [7]Preston RD,Meinberg TA,Payne JB,et al.Inflammatory mediatorrelease following bone grafting in humans:a pilot study[J]。J Clin Periodontol,2007,34(9):797-804.

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