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超声定位徒手穿刺行经皮肾穿刺造瘘术的体会

时间:1970-01-01 08:00来源:[db:出处] 作者:[db:作者]点击:
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【摘要】 目的 探讨超声定位后徒手穿刺在经皮肾穿刺造瘘术(percutaneous nephrostomy PCN)中的应用价值。方法 采用超声十字交叉法确定的穿刺点、进针的方向、角度、以及测量的穿刺深度,然后进行徒手穿刺,共完成157例PCN。结果 本组病例一次穿刺成功率为 69.4 %(109例),两次穿刺成功率为 95.5 %(150例;有7例(4.45%)改用穿刺架实时引导穿刺方成功。无一例出现严重并发症。结论 本法安全便捷省时,穿刺成功率高,节约成本,设备环境要求低,是一项值得推广的实用技术。
【关键词】 经皮肾穿刺造瘘术;超声定位;徒手穿刺
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年12月至2012年10月行PCN术的157例患者,其中男67例,女90例,年龄23~67岁,平均42.1岁。肾造瘘目的:永久性引流尿液2例,暂时性引流尿液控制病情 33例,经皮肾镜取石手术前造瘘122例。157例患者中肾结石53 例,输尿管结石34 例,其中肾结石并输尿管结石 70例;肾积水124 例,其中重度积水32例,中度积水34例,轻度积水58例;无肾积水33例。患者体型正常92 例,肥胖者47例,偏瘦者18例。
1.2 仪器和方法 采用便携式GE vividi及LOGIQ BOOK XP彩色超声检查仪,凸阵探头,频率3.5 MHz。术前常规完成血、尿常规,肝肾功能,凝血功能,X线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查等各项相关检查。122例PCN在手术室完成,硬膜外麻醉,留置输尿管导管后,患者取腹部垫高的俯卧位或腰部垫高的侧卧位,使肋间隙增宽,便于穿刺。采用超声十字交叉法(即90°相交的长轴与短轴切面中线重合)确定穿刺点位置、进针的方向、角度,同时测量穿刺深度。常规消毒铺巾,采用18 g穿刺针经皮穿刺,沿超声确定的方向进针,至预定深度有突破感后,拔除针芯,见有尿液流出,表明穿刺针进入肾盏或肾盂,穿刺成功。随即将导丝经针鞘置入肾盂,退出针鞘,扩张并留置F16或F18的Peel-away鞘,建立经皮肾镜碎石通道。非手术患者34例PCN在超声介入室进行,1例在ICU床边进行。采用2%利多卡因局部浸润麻醉,定位及穿刺方法同前,术毕放置肾造瘘管,接集尿袋,皮肤缝线固定引流管防止脱落。术后超声复查确保引流管位于肾盂内并且调整位置以确保引流通畅。若在消毒铺巾后穿刺不成功,需要再次定位时,则须用无菌腔镜塑料护套包住探头,用无菌生理盐水作耦合剂,再次扫查定位,可先找到穿刺针在体内的位置,调整方向和角度后行二次穿刺。
2 结果
本组157例患者, 121例穿刺中盏,7例穿刺上盏,29例穿刺下盏。109例(69.43%)一次穿刺成功,其中重度肾积水32例,中度肾积水34例,轻度积水35例,无肾积水8例。41例(26.11%)第二次穿刺成功,其中轻度积水22例,无肾积水19例。有7例(4.45%)徒手穿刺失败,为1例轻度积水和6例无积水患者,改用穿刺架实时引导穿刺成功。无一例出现严重并发症,术后部分病例出现肾周少量积血、血尿、体温升高等轻微并发症未做特殊处理,均自行缓解。
3 讨论
PCN是泌尿外科常用的治疗手段,开放性肾造瘘术因其创伤大并发症多,已普遍被微创的PCN所取代。以往PCN多用 X线定位,但存在接触放射线,软组织分辨率差以及造影剂对肾功能不全患者的影响等问题[4]。超声能清晰显示肾轮廓及肾实质厚度,清晰分辨肾盏肾盂及输尿管开口的位置关系,准确判断肾积水程度,超声引导还可避开大血管,避免周围脏器的损伤,已被广泛应用。超声引导大多采用穿刺探头或穿刺引导架。本组病例均采用超声十字交叉法定位后,徒手进行穿刺。本法可以减少消毒穿刺探头和安装穿刺架过程,避免将消毒后的探头携带至手术室的过程中可能出现的问题,以及连台手术之间探头和穿刺架消毒的问题,更加便捷省时。特殊情况如ICU患者需要床边穿刺时,也比较方便。有经验的操作者大多可一次穿刺成功,本组一次穿刺成功率为 69.4 %,两次穿刺成功率为 95.5 %。我们的体会有如下。
3.1 患者体位 患者取腹部垫高的俯卧位或腰部垫高的半侧卧位,我们感到半侧卧位更具优越性,即平躺后垫高患侧,倾斜角度以使穿刺针能水平方向进针为好。半侧卧位患者较为舒适,可避免长时间俯卧位造成对心肺功能的影响,甚至呼吸困难等。尤其心肺疾病患者及肥胖者对长时间俯卧位更难以耐受。穿刺过程中如需特殊处置和抢救,该体位也比俯卧位更加便捷。
3.2 确定穿刺点 选择PCN穿刺点的原则是体表最接近肾脏的点,或是肾积水最大处也通常是肾皮质最薄处。通常选择在第11肋下或12肋下,腋后线和肩胛下角线之间,穿刺目标一般选择肾中盏,采用十字交叉法选择积水的中点。如果肾脏位置较高或较低时,又或者肾上盏或肾下盏积水明显时,可选择穿刺肾上盏或下盏。建立的通道应尽量使肾镜进入后便于观察各个肾盏,并有可能取出其他肾盏结石,同时也要考虑是否方便进入输尿管清除可能冲入的碎石。穿刺点越靠近腋中线,肾脏越接近冠状切面,此时肾集合系统的宽度(前后径)最小,特别是积水量小时,穿刺相对困难。肩胛下角线穿刺相对容易,但术后留置管太靠后不利于患者卧床,引流管也容易受压打折而闭塞,因此尽量在腋中线与肩胛下角线之间选择合适的穿刺点。
3.3 穿刺方向及角度 超声定位时,保持探头与皮肤垂直是保证穿刺方向准确的关键。在长轴和短轴切面确定穿刺点时,探头要始终保持与皮肤垂直,随后的穿刺针也垂直于皮肤进针。若探头需要倾斜,也要尽可能在一个轴向上与皮肤垂直。如果两个轴向探头都不能与皮肤垂直,则穿刺难度明显增大。术者要熟悉超声图像,并有良好的空间概念,能够准确把握探头正中线的方向和角度。此外在设计穿刺入路时还需用CDFI来了解有无大的血管通过,从而避开血管区。
3.4 穿刺深度 穿刺的深度为皮肤至肾盂积水的液性暗区或肾结石的距离。我们采用有刻度的穿刺针,能方便的看到穿刺针刺入的深度。由于超声医生扫描时探头都会不同程度的加压,而患者的胖瘦不同,其皮下脂肪层的可压缩性也有差别,因此超声测量的深度并非实际距离。我们的经验是穿刺前要具体评估超声测得的距离与实际距离的误差,一般穿刺深度要比超声测量的距离增加约1/4~1/3,通常患者越瘦增加值越小,而越胖则增加值越大。无肾积水时,条件允许的患者可以在患侧经过输尿管逆行注入生理盐水,使肾盂扩张,帮助提高穿刺成功率。肾结石无积水时,通常选择结石最多处进针,利于取出更多的结石,此时穿刺无明显的突破感,进针成功时会有明显坚硬的抵触感,此时在超声监视下注入少许生理盐水,有助于判断穿刺针是否进入肾盏。
综上所述,采用超声十字交叉法定位后,徒手穿刺行PCN术便捷安全省时,穿刺成功率高,节约成本,减少穿刺探头和穿刺架消毒安装过程以及相应的问题,设备环境要求低,是一项值得推广的实用技术。
参 考 文 献
[1] 季正标,王文平,张晖,等.超声引导下经皮肾造瘘的临床价值探讨.中国医学影像技术,2003,19(5):629-630.
[2] 许春梅,刘刚,万里凯,等.超声引导在经皮肾造瘘术中的应用价值.中国超声诊断杂志,2006,7(6):433-434.
[3] 周锋盛,吴鹏西,张坚,等.超声引导下经皮肾造瘘在肾积水治疗中的应用价值.临床超声医学杂志,2010,12(4):271-272.
[4] 吴荣佩,郑克立,邱少鹏,等.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用.中国内镜杂志,2004,10(2):97,102.
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(责任编辑:论文发表老师)

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